WIDERRUF

der Bestellung zum verantwortlich Beauftragten

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Transaktionsnummer

Transaktionsnummer

1. Arbeitgeberin/Arbeitgeber

Firma _{(Name, Firmenwortlaut)}

Postleitzahl _{(Betriebssitz)}

Ort

Anschrift _{(Strasse, Hausnummer)}

2. Die Bestellung des verantwortlichen Beauftragten

Herr/Frau

vorgestellter Titel

nachgestellter Titel

Familien- oder Nachname

Vorname(n)

Geburtsdatum _(TT.MM.JJJJ)

wird widerrufen.

3. Räumlicher (örtlicher) Zuständigkeitsbereich

Arbeitsstelle/Baustelle _{(Österreichweit/Bundesland)}

Bautätigkeit

4. Datum des Widerrufs

Widerruf _(TT.MM.JJJJ)

Ausscheiden aus dem Unternehmen _(TT.MM.JJJJ)

ZKO-1-W (v2.0.0)